본인부담상한제

과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 부담하는 금액을 개인별 상한액을 초과하는 경우 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.

- 본인부담상한제(국민건강보험법 제44조 및 동법 시행령 제19조)

 

본인부담상한제란?

과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 부담한 연간(1.1~12.31) 건강보험 본인일부부담금 총액이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.
단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인부담금 등 은 제외

본인부담상한액 기준

연도	요양병원 입원일수	연평균 보험료 분의 (저소득→고소득)
		1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2023년	요양병원 120일 초과입원	134만원	168만원	227만원	375만원	538만원	646만원	1,014만원
	그 밖의 경우	87만원	108만원	162만원	303만원	414만원	497만원	780만원
2022년	요양병원 120일 초과입원	128만원	160만원	217만원	289만원	360만원	443만원	598만원
	그 밖의 경우	83만원	103만원	155만원
2021년	요양병원 120일 초과입원	125만원	157만원	212만원	282만원	352만원	433만원	584만원
	그 밖의 경우	81만원	101만원	152만원
2020년	요양병원 120일 초과입원	125만원	157만원	211만원	281만원	351만원	431만원	582만원
	그 밖의 경우	81만원	101만원	152만원

*2023년 본인부담상한액은 「국민건강보험법 시행령」 개정 추진 상황에 따라 변동될 수 있습니다.

 

적용방법

사전급여

동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인일부부담금 총액이 2023년 기준 780만 원(2022년 598만 원)을 넘는 경우 환자는 780만 원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.
※ 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외

 

사후급여

당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인일부부담금을 다음 해 8월 말 경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.

 

본인부담사후환급 적용예시

예시 1) Q. 가입자가 2023.01.01.~12.31. 까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만 원(A병원 500만 원, B병원 200만 원, C약국 70만 원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은?
(단, 요양병원 입원일수 120일 초과)
A. 770만 원(본인부담금) - 227만 원(본인부담상한액) = 543만 원(사후환급금)
A는 요양병원 120일을 초과하여 본인부담상한액이 4 분위 227만을 적용받지만, 120일이 초과하지 않은 경우 162만 원의 본인부담상한액을 적용받음

예시 2) Q. 가입자가 2023.01.01.~12.31. 까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만 원(A병원 : 400만 원, B병원 : 100만 원, C약국 : 50만 원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은?(단, 요양병원 입원일수 120일 이하)
A. 550만 원(본인부담금) － 87만 원(본인부담상한액) = 463만 원(사후환급금)

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신청방법

공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화(1577-1000), 인터넷(정부 24, 공단홈페이지, The건강보험(모바일앱), 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청하시기 바랍니다.

* 주의사항: 수진자(진료받은 사람) 본인계좌로 신청하는 것이 원칙이나, 부득이한 사유로 대리인 신청 시 추가 서류가 필요합니다.

 

구분		신청방법	경로 및 준비서류
진료받은 분 본인계좌		유선(고객센터1577-1000)	계좌번호 확인	공통: 행복지킴이통장(압류방지통장)로 최초 신청하는 경우 통장사본 제출 필수
		우편,팩스,지사방문	지급신청서
		공단 홈페이지(http://www.nhis.or.kr)	(공동인증서 로그인) 홈페이지 → 민원여기요 → 개인민원 → 환급금 조회 및 신청
		The건강보험 앱	(공동인증서 로그인) 모바일 → 민원여기요 → 환급금 조회/신청
위임받은 분 계좌 신청	가족 (배우자 및 직계)	지사방문, 우편, 팩스, 유선 유선신청은 미성년자의 법정대리인, 30만원 이하 지급결정 건의 배우자 및 직계가족만 가능(1577-1000)	1. 지급신청서 2. 위임장(지급신청서 뒷면 참조) 진료 받은 분이 치매·의식불명 등 부득이한 사유로 위임을 할 수 없을 때에는 진단서 및 예금주 신분증 사본 제출 3. 본인(진료받은 분) + 대리인(위임받은 분)의 신분증 사본 4. 진료 받은 분 기준의 가족관계증명서(상세) 등 미성년자는 법정대리인의 계좌로 신청 가능(부모가 이혼한 경우 친권자가 미성년자의 기본증명서 제출)
	타인 (형제, 며느리, 사위, 제3자등)	지사방문, 우편	1. 지급신청서 2. 위임장 원본(지급신청서 뒷면 참조) 3. 본인(진료받은 분) 및 대리인(위임받은 분)의 신분증 사본 위임자 유선확인 필수
상속대표자의 계좌 신청		지사방문, 우편, 팩스, 유선 * 100만원 이하 결정 건은 진료받은 분의 상속인만 유선신청 가능(1577-1000)	1. 지급신청서 2. 진료받은 분 기준의 가족관계증명서(상세) 3. 상속대표선정동의서(안내문 뒷면 참조)

 

환수대상

상한 기준금액변동(건강보험료 재정산), 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제삼자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인될 경우 이미 지급해 드린 상한액 금액의 전부 또는 일부를 환수 고지 할 수 있습니다.

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문의 : 해당 지사

국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)
공단요모조모 > 조직 및 인원 > 찾아오시는 길 > 지사 찾기

 

지금까지 본인부담액 상한제에 대해 알아봤습니다. 자세히 더 알고 싶은 분은 국민건강보험 홈페이지를 참고하시기 바랍니다.