산정특례 제도란 본인부담이 높은 암 등등 중증질환자와 의귀 질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해 주는 제도입니다.
관련근거
- 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)
- 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항 별표2
- 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)
본인일부부담금 산정특례 제도란?
진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해 주는 제도
지원대상자
1. 중증질환자 산정특례 대상
- 외래 또는 입원진료(질병군입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 5 본인일부부담
* (별첨1) 본인일부부담금 산정특례 뇌혈관질환의 상병명 및 수술명
* (별첨2) 본인일부부담금 산정특례 심장질환의 상병명 및 수술명
* (별첨3) 중증화상 산정특례 상병코드 및 상병명
* (별첨4) 암 검사항목 및 검사기준
| 구분 | 대상 | 특정기호 | |
| 1 | 제7조에 따라 산정특례 대상으로 등록된 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 진료를 받은 경우 | V193 | |
| 2 | [별첨1]에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨1]에 해당하는 수술을 받은 경우 최대 30일 | V191 | |
| [별첨1]에서 I60∼I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일 * [별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우 |
V268 | ||
| [별첨1]에서 I60∼I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일 * [별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우 |
V275 | ||
| 3 | [별첨2]에 해당하는 상병의 심장질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨2]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일 * 단, [별첨2]에 해당하는 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 [별첨2]에 해당하는 수술 중 심장이식술을 받은 경우 최대 60일 |
V192 | |
| 4 | 다음 각 목의 어느 하나에 해당하여 산정특례 대상으로 등록된 중증화상환자가 적용일부터 1년간 해당 상병으로 진료를 받는 경우 *단, 등록기간 종료 후 2년 이내에 [별첨3]의 수술을 받는 경우 1년간 재등록할 수 있음(V306은 제외) |
가. [별첨3]에서 중증도 기준의 제1호 각 목의 어느 하나의 상병에 해당하면서 체표면적 기준의 제1호 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우 | V247 |
| 나. [별첨3]에서 중증도 기준의 제2호 각 목의 어느 하나의 상병에 해당하면서 체표면적 기준의 제2호 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우 | V248 | ||
| 다. [별첨3]의 상병 중 제3호에 해당하는 상병(기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 경우에 한함)으로 입원진료를 받는 경우 | V305 | ||
| 라. [별첨3]의 상병 중 제3호에 해당하는 상병(기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 경우에 한함)에 대해 외래진료를 받은 환자가 수상(受傷)한 날부터 3년 이내에 입원하여 [별첨3]의 수술을 받는 경우 | V306 | ||
| 마. [별첨3]의 상병 중 제4호에 해당하는 경우 | V250 | ||
| 5 | 손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상환자가「응급의료에 관한 법률」제30조의2에 따른 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일 | V273 | |
산정특례 대상(고시 제5조, 제7조의 2 및 [별표 4])
- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 제2호 서식에 따라 등록)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우. 단, 상세불명 희귀 질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우
* (별첨5)희귀질환&극희귀질환&기타염색체이상질환 산정특례 등록기준 및 필수검사항목('23.1.1. 기준)
* (별첨6)(별표4)희귀질환자 산정특례 대상('23.1.1. 기준)
* (별첨7)진단요양기관 현황('23.1.1. 기준)
중증난치질환 산정특례 대상(고시 제5조 및 [별표4의2] 의 구분 1~5)
- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 제2호 서식에 따라 등록. 단, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록에서 제외)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우.
중증치매 산정특례 대상(고시 제5조의 3, 제10조 및 [별표 4의 2]의 구분 6~7)
- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담. 각 해당상병이 특정기호 V800(등록일로부터 5년), V810(등록일로부터 연 60일, 요건 충족 시 60일 추가 인정가능)으로 구분되어 등록 후 적용
* (별첨 8) 중증난치질환, 중증치매 산정특례 등록기준 및 필수검사항목('23.10.1. 기준)
* (별첨 9)(별표 4의 2) 중증난치질환자 산정특례 대상('23.1.1. 기준)
본인부담면제 결핵 산정특례 대상(고시 제5조의 2 및 [별표 5]의 구분 1)
- 시행령 별표 2 제3호 가목 3)에 따라 본인부담의 제외 대상이 되는 결핵 환자의 세부기준은 아래와 같으며, 해당 환자가 결핵치료를 진료받은 당일 외래진료 또는 입원진료에 대해 적용
대상
결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19) 상병으로 확진받아 공단에 산정특례로 등록한 자
적용기간
산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지 - 산정특례 종료일은 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에서 치료결과구분항목이 “완치” 또는 “완료”일 경우는 치료종료일을, “사망”은 사망일을, “진단변경”은 진단변경일로, “중단 및 평가미정(전원 등)”은 해당 요양기관의 최종 진료일로 한다.
특정기호 : V000
(별첨 10) 결핵 검사항목 및 검사기준
잠복결핵감염 산정특례 대상(고시 제5조의 2 및 [별표 5]의 구분 2)
시행령 별표 2 제3호 가목 3)에 따라 본인부담의 제외 대상이 되는 잠복결핵감염자의 세부기준은 아래와 같으며, 해당 환자가 잠복결핵감염 치료를 진료받은 당일 외래 또는 입원진료에 대해 적용
대상
결핵예방법 제2조 제5호의 잠복결핵감염자이면서 고시 제5조의 2에 따라 산정특례대상으로 등록한 자
적용기간
산정특례 적용시작일부터 1년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우
* 단, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단 하에 등록기간을 6개월 연장 가능
특정기호 : V010
(별첨 11) 잠복결핵감염 검사항목 및 검사기준
등록신청 방법
신청 구비서류
의사가 발행한 「건강보험 산정특례 등록 신청서」 1부
* 질환별 등록신청서는 아래 별첨양식 참조
신청방법
의사가 암, 희귀 질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵, 잠복결핵감염자로 확진한 경우 병원 내 비치된「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청
* 결핵의 경우 질병관리청에 결핵환자신고보고를 진행해야 하며 결핵을 치료하는 모든 요양기관에서 산정특례 등록 신청 필요
- (별첨 12) 건강보험(암) 산정특례 등록 신청서
- (별첨 13) 건강보험(희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례 등록 신청서
- (별첨 14) 건강보험(중증화상) 산정특례 등록 신청서
# 단, 건강보험(암) 산정특례 등록 신청서 및 건강보험(결핵, 중증화상) 산정특례 등록 신청서는 2019.3.1.부터 사용 -2019.2.28. 까지 종전 서식 이용
# 심장질환 및 뇌혈관질환, 중증외상의 경우 : 별도의 등록 절차 없이 병원 측의 요양급여비 청구만으로 혜택 가능
# 단, 중증화상 산정특례를 등록한 이력이 있는 경우 건강보험공단 지사에 신청(요양기관 대행신청 불가)
(별첨 15) 건강보험(결핵) 산정특례 등록 신청서
(별첨 16) 건강보험(잠복결핵감염) 산정특례 등록 신청서
중증치매 사전승인신청 (V810 만 해당)
V810 중증치매 산정특례 등록 시 5년간 적용되며 연간 60일(최대 120일) 한하여 사용일 수 관리. 산정특례 적용일자에 해당하는 기간별로 사전승인신청 필요. 기본 60일 사용 이후 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우 60일 추가 인정
- (별첨 15)(별지) 중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서
- 사전승인은 진료 건별 신청하여야 함. 기본 60일은 「중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서」를 작성하여 건강보험공단 지사에 직접 제출 또는 요양기관정보마당 (전산) 신청 가능하고 연장 60일은 「중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서」와 의사소견서를 작성하여 건강보험공단 지사에 직접 신청(전산 신청 불가).
적용기간
- 암·희귀 질환·중증난치질환으로 확진된 날부터 30일(토요일, 공휴일 포함) 이내 공단에 등록 신청한 경우 확진일부터 5년, 중증화상환자는 확진일로부터 1년, 2015.01.01일부터 결핵(A15~A19)은 2년(단, 다제내성 등 결핵은 5년) , 2016.07.01. 이후 본인부담면제 결핵의 적용기간은 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지, 2017.10.1.부터 중증치매는 확진일로부터 5년. 2021.7.1.부터 잠복결핵감염은 확진일로부터 1년
- 단, V810은 연 60일(요건 충족 시 60일 추가 인정) 적용 가능
- 확진일부터 30일(공휴일, 토요일 포함) 경과 후 공단에 등록 신청한 경우, 공단에 신청한 당일부터 적용
- 뇌혈관질환: [별첨 1]에 해당하는 상병이 치료를 위하여 [별첨1]에 해당하는 수술을 받거나, I60~I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 또는 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일 산정특례 적용 가능
- 심장질환: [별첨 2]에 해당하는 상병의 심장질환자가 [별첨2]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일(복잡 선천성 심기형질환자, 심장이식 최대 60일) 산정특례 적용 가능
적용범위
- 외래 또는 입원진료〔질병군 입원진료, 고가의료장비(CT, MRI, PET) 사용 및 약국 포함〕시 요양급여비용의 100분의 5(암, 중증화상), 100분의 10(희귀 질환, 중증난치질환)을 본인일부부담
- 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당(100분의 100 전액본인부담금, 100분의 100 미만 선별급여. 비급여 제외)하며, 입원 기간 중 식대 및 2·3인실 입원료는 국민건강보험법 시행령 [별표 2]에 명시된 본인부담률을 적용
산정특례 재등록
재등록 기준
- (암) 특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우이면서 암조직의 제거·소멸을 목적으로 수술, 방사선·호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암환자로 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능
* 재발, 전이여부 검사만을 정기적으로 추적검사하거나 암과 관련된 합병증만을 치료 중인 경우에는 재등록 대상이 아닙니다.
* 암 재등록 시에도 암 산정특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록기준 미충족 시에는 등록기준 예외적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능(등록신청일 기준 6개월 이내, 적용종료일 기준 6개월 이내의 검사기록 인정)
- (희귀 질환, 중증난치질환) 특례기간 종료시점에 등록된 희귀질환, 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우이며, 해당 질환의 등록기준을 충족하여야 함. 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능 (재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정-유전자학적 검사는 제외)
- (중증치매) 특례기간 종료시점에 신경심리검사 결과 치매 임상소견을 보이고, CDR 2점 이상 또는 GDS 5점 이상, MMSE 18점 이하의 검사결과를 보이는 중증치매 질환자. 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능(재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정 – 단, 영상검사는 5년 이내)
* 단, CDR 3점 이상 또는 GDS 6점 이상, MMSE 10점 이하의 경우는 신경심리검사 미실시 하되, 신경과 및 정신의학과 전문의의 확진이 필요
-(중증화상) 특례기간 적용종료일로부터 2년 이내에 고시 [별첨 3]에 해당하는 수술을 받는 경우이며, 수술 개시일로부터 1년 이내 재등록 신청(재등록은 1회에 한함, V306은 재등록 불가)
등록신청 방법, 적용범위
최초 신청과 동일
* 단, 중증화상은 건강보험공단 지사에 신청(요양기관 대행신청 불가)
지금까지 산정측례제도에 대해 알아봤습니다. 상세하게 확인하고 싶으신 분은 국민건강보험 홈페이지를 참고하시기 바랍니다.
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