재난적 의료비 지원

 

과도한 의료비 지출로 경제적 어려움을 겪는 국민들에게 건강보험이 보장하지 않은 부분에 대해 의료비 일부를 지원해 주는 국민건강보험의 사업에 대해 알아보겠습니다.

재난적 의료비 지원사업이란?

과도한 의료비 지출로 경제적 어려움을 겪는 국민들에게 건강보험이 보장하지 않은 부분에 대해 의료비 일부*를 지원하는 사업입니다.
의료비의 일부: 급여일부본인부담금 중 본인부담상한제에서 지원하지 않는 항목(예비·선별급여, 병원 2·3인실 입원료 등) + 전액본인부담금 + 비급여 일부 항목

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지원대상

- 선정기준(질환, 소득, 재산, 의료비부담수준 기준)을 모두 충족하는 자

①질환기준 : 입원, 외래 구분없이  모든 질환 합산 지원

* 다만, 질환특성과 의료적 필요성을 고려해야 하는 경우(치과, 한방병원, 정신병원 진료 등) 개별심사를 통해 선별 지원(개별심사 상세 보기)

 

②소득기준 : 가구 소득이 기준중위소득 100%(소득하위 50%) 이하 중심

* 가구원수별 건강보험료를 기준으로 소득구간(기준중위소득 등) 별 의료비부담 수준 확인(2024년 건강보험료 기준 상세 보기)
* 가구원은 환자기준 주민등록표(등본)를 기준으로 생계·주거를 같이 하는 자

③재산기준 : 지원대상자가 속한 가구의 재산 과세표준액이 7억 원 이하 
④의료비 부담 수준 : 가구의 소득 구간별로 본인이 부담한 의료비 총액이 기준금액 초과 시 지원

소득수준	의료비 부담 수준	지원비율
기초생활수급자, 차상위계층	본인부담의료비 총액이 80만원 초과	80%
기준 중위소득 50%이하	1인 가구 : 본인부담의료비 총액이 120만 원 초과	70%
	2인 가구 이상 : 본인부담의료비 총액이 160만 원 초과
기준 중위소득 50%초과 ~ 100% 이하	본인부담의료비 총액이 연소득 10%초과	60%
기준 중위소득 100% 초과 ~ 200% 이하	본인부담의료비 총액이 연소득 20% 초과(개별심사 대상)	50%

본인부담의료비총액 = 급여일부본인부담금 + 전액본인부담금 + 비급여 - 지원제외항목

* 단, 1만 원 미만 소액 진료비 및 단순 약제비는 지원하지 않습니다.

 

본인부담의료비총액 10% 초과 기준금액

소득구간 (기준중위소득)	인원수	의료비 부담수준
기초생활수급자, 차장위계층		800,000원
50% 이하	1인	1,200,000원
	2인	1,600,000원
	3인
	4인
	5인 이상
50% 초과 70% 이하	1인	1,700,000원
	2인	2,900,000원
	3인
	4인
	5인 이상
70% 초과 85 이하	1인	2,100,000원
	2인	3,500,000원
	3인
	4인
	5인 이상
85% 초과 100% 이하	1인	2,500,000원
	2인	4,100,000원
	3인
	4인
	5인 이상

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지원 제외 항목 및 제한

지원 제외 항목

- 일상생활에 지장이 없거나 대체진료와 비용편차가 큰 치료, 제도 취지에 부합하지 않는 의료비 제외
- 미용·성형, 특·1인실, 간병비, 한방첩약, 요양병원에서 발생한 의료비, 다빈치로봇수술, 도수치료, 보조기, 증식치료, 제증명수수료 등

 

가)「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2(비급여 대상) 제1호부터 제3호에 해당하는 항목
(1) (제1호) 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 행위·약제 및 치료재료
(2) (제2호) 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 행위·약제 및 치료재료
(3) (제3호) 예방진료로서 질병․부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 행위·약제 및 치료재료

나)「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2(비급여 대상) 제4호 중 라목, 마목, 바목, 자목, 파목에 해당하는 항목
(1) (라목) 건강보험법 제51조에 따라 장애인에게 보험급여를 실시하는 보조기기를 제외한 보조기·보청기·안경 또는 콘택트렌즈 등 보조기기
(2) (마목) 친자확인을 위한 진단
(3) (바목) 치과의 보철(보철재료 및 기공료 등을 포함한다) 및 치과임플란트를 목적으로 실시한 부가수술(골이식수술 등을 포함)
다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 65세 이상인 사람의 틀니 및 치과임플란트는 지원대상에 포함

(4) (자목) 일반의약품으로써「약사법」제23조에 따른 조제에 의하지 아니하고 지급하는 약제
(5) (파목)「마약류 관리에 관한 법률」제40조에 따른 마약류 중독자의 치료보호에 소요되는 비용

다)「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2(비급여 대상) 제7호에 해당하는 항목
(1) (가목) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 한방물리요법
(2) (나목) 한약첩약 및 기상한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제

라) 특정 질환에만 임상효과가 있고 대체진료와의 비용편차가 큰 치료
(1) 다빈치 로봇수술 … 특정 질환 수술에만 임상 효과가 있고, 진료비용 편차가 크고 대체 진료 존재
(2) HIFU(고강도초음파집속술) … 개복수술에 비해 비용 효과성이 없으므로 지원 제외
(3) 방사선 온열치료 … 다만, 항암 치료의 경우 방사선 온열치료(분류번호 도 272, 코드 HZ272)와 병용 시 암 조직의 크기가 축소한다는 연구결과가 존재하여 진행성 암환자의 경우 의사 소견서 첨부 시 지원

마) 기타 지원취지에 부합하지 않는 비용
(1) 요양병원에서 발생한 의료비(급여항목도 포함)
다만, ADL이 11점 이상이면서 혼수, 중심정맥영양, 인공호흡기 중 하나 이상에 해당하는 의료최고도 환자의 경우 의사소견서 첨부 시 재난적 의료비지원위원회 심의를 통해 인정 가능(의료최고도는 ‘진료비 상세내역서’를 통해 확인 가능)

(2) 특실 1) 및 1인실 비용
다만, 격리치료 대상인 환자가 치료를 위한 1인실 사용이 불가피함을 증빙서류(의사소견서 등)를 통해 소명된 경우 지원대상에 포함(재난적 의료비지원위원회 심의대상 아님)

1) 특실은 1인실보다 높은 등급인 VIP실을 의미(병원별 명칭 상이)

(3) 도수치료·증식치료·추나요법(급여적용된 추나요법은 지원 항목)
(4) 제증명 수수료, 보호자 식대, 간병비, 교통비, 전화사용료 등
다만, 「응급의료에 관한 법률」에 따라 의료기관 구급차를 이용하여 이송된 경우에는 교통비 지원

(5) 보조기, 의료기기 및 의료소모품 구입비
단, ‘한국의료기기안전정보원’을 통해 공급받은 희소‧긴급도입 필요 의료기기를 구입하여 의료비가 발생한 경우는 지원

(6) 국내 의료기관이 아닌 외부기관에 의뢰한 검사비나 국외기관에 재의뢰한 검사비용
「건강검진 실시기준」(보건복지부 고시 제2018-264호, 2018.12.19.)의 부록「국가건강검진의 검체검사 위탁에 관한 관리 기준」에 의한 검사는 인정

(7) 외국의 의료기관에서 발생한 의료비
(8) 의료기관 등에서 환자부담금 납부를 면제 또는 감면한 경우의 의료비
(9) 간이영수증(수기용)으로 발급받은 의료비
(10) 그 밖에 보건복지부장관이 재난적의료비 지원 필요성이 적다고 인정하는 항목에 대한 비용

 

- 국가·지방자치단체의 여타 의료비 지원금 중복지원 배제
- 다른 법령 또는 계약에 따라 재난적 의료비에 대하여 국가 또는 지방자체단체로부터 급여·금품 등을 받았거나 받을 수 있는 경우에는 해당 급여, 금품 등에 상당하는 액수를 제외하고 지원금액 산정

* 다만, 긴급복지(의료비) 지원사업은 지원(승인)을 받은 경우에만 그에 상당하는 액수를 제외

 

- 국가 또는 지방자치단체로부터 재난적 의료비에 대하여 급여·금품 등을 받을 수 있는 것으로 확인될 경우에는 해당 지원사업을 우선 신청할 수 있도록 안내

지원 제한 사유

지급제한 등

- 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받으려 한 경우
- 지원대상자의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으켜 재난적 의료비가 발생한 경우 등

 

구상권

- 제삼자의 행위로 지원사유가 발생하여 지원대상자에게 지원금액을 지급한 경우에 그 지원금액의 범위에서 제삼자에게 송해배상을 청구함
- 제삼자의 행위로 지원사유가 발생하여 지원금액을 지급받는 사람이 제삼자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 그 배상액의 한도에서 지원금액을 지급하지 아니함

 

지원대상 예시  <지원 대상여부 확인 바로가기>

① 직장가입자 1인가구의 월 건강보험료가 75,390원 이하인 기준중위소득 100% 이하 가구는 지원제외항목을 차감한 본인부담의료비가 250만 원 초과 발생 시 지원 대상입니다.
② 지역가입자와 직장가입자로 구성된 2인가구의 월 건강보험료 합산이 106,420원 이하인 기준중위소득 85% 이하 가구는 지원제외항목을 차감한 본인부담의료비가 350만 원 초과 발생 시 지원 대상입니다.
③ 기초생활수급자, 차상위계층은 월 건강보험료 관계없이 지원제외항목 차감한 본인부담의료비가 80만 원 초과 발생 시 지원 대상입니다.

 

지원범위

지원금액 : 연간 5천만 원 한도 내 지원

* 단, 지원기준에 따라 산정한 금액이 10만 원 미만인 경우 지원하지 않습니다.

지원 수준 : 소득기준에 따라 지원제외항목을 차감한 본인부담 의료비(건강보험 적용된 본인부담금 제외)의 50~80% 차등 적용

소득수준	지원비율
기초생활수급자, 차상위계층 (기초생활수급자의 경우 「의료급여법」 제3조 제1항 제1조에 따른 사람만 해당)
기준 중위소득 50% 이하	70%
기준중위소득 50% 초과~100% 이하	60%
기준중위소득 100% 초과~200% 이하(개별심사)	50%

 

지원일 수 : 동일 질환별 입원 외래 진료 일수의 합이 연간 180일 이내(투약일 수 제외)

* (예시) 2022년 한 해 A상병으로 130일 입원진료 후 퇴원하여 A상병(같은 상병)으로 60일 외래진료를 받은 경우 총 190일 진료받았으나 지원상한일수인 180일에 대한 진료비에 대해 지원금액 산정
진료일 수 합산 180일에 못 미치더라도 지원상한금액에 도달 시 5천만 원 지원

* 지원금계산법 : (본인부담상한제 적용을 받지 않는 본인부담금 + 전액본인부담금 + 비급여 – 지원제외항목 – 국가·지방자치단체 지원금, 민간실손보험 수령금 등) X 지원비율(50~80%)
※  본인부담상한제 적용을 받지 않는 본인부담금
 ① 예비급여, 선별급여
 ② 노인틀니(의료급여 수급권자에 한함), 65세 이상 임플란트
 ③ 추나요법(급여적용 건에 한함)
 ④ 병원 2·3인실 입원료

 

개별심사

소득기준을 초과하거나, 질환특성(의료적 필요성) 등 지원여부 판단이 필요한 경우 개별심사를 통해 선별지원합

니다.

 

개별심사 유형

① 기준중위소득 100% 초과 200% 이하 가구로서 의료비 부담이 큰 경우
② 질환특성과 의료적 필요성을 고려하여 지원 여부 판단이 필요한 경우
- 정신병원(정신건강의학과 포함)
- 한방병원(한방과 포함): 보건복지부장관이 정하여 고시하는 한방물리요법, 한약첩약 및 기상한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제를 제외한 경우
- 치과: 치과의 보철(보철재료 및 기공료 포함) 및 치과 임플란트를 목적으로 실시한 부가수술(골이식수술 포함) 제외한 경우
- 요양병원: 진료비 영수증 세부내역서 등 증빙서류에 의료 최고도(ADL이 11점 이상이면서 혼수, 중심정맥영양, 인공호흡기 중 하나 이상에 해당)가 표기된 경우
③ 기타 지원 필요성이 인정된다고 이사장 또는 지역본부장이 심의 상정하는 경우

 

지원신청

- 신청 방법 : 환자 또는 대리인이 국민건강보험공단 지사에 방문하여 지급 신청
- 신청 기한 : 퇴원일(최종진료일) 다음날부터 180일(토·공휴일 포함) 이내

* 다만, 입원 중 지원대상 기준이 충족되어 의료기관이 직접 지급받게 하려는 경우 퇴원일 7일 전까지(기초생활수급자, 차상위계층[「의료급여법」이 아닌 타 법에 의한 의료급여 수급권자 제외]은 3일 전까지) 의료기관 등 직접 지급 및 지원대상자 확인 신청해야 함
→ 민간실손보험 가입자, 사망자, 개별 심사대상은 입원 중 신청 불가능

- 구비서류 … 추가확인이 필요한 경우, 아래 구비서류 외 관련 서류 제출을 요청할 수 있습니다.

 

구비서류	발급기관
재난적의료비 지급신청서 1부(신분증 첨부)	국민건강보험공단
(원본) 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서(환자용) 각 1부
(원본) 개인정보 수집·이용 동의서(가구원용) 각 1부 - 기초생활수급자·차상위계층은 제외
(원본) 재난적의료비 지원 신청을 위한 보험정보 제공 및 통보의무 면제 동의서 1부
타 의료비 지원금 등 수령내역 신고서 1부
진단서 1부 ※ 다만, 진단서 발급이 곤란한 경우 질병명, 질병코드 등이 기재되어 진료내역이 확인 가능한 의료기관에서 발급한 서류도 제출 가능	의료기관
입(퇴)원 확인서 또는 통원사실확인서 1부 ※ 진단서에 입·퇴원 확인 시 제출 불필요
진료비 계산서·영수증 1부
진료비 영수증에 대한 전체(비급여 포함) 세부내역 1부
가족관계증명서(상세) 1부(환자기준 발급) - 기초생활수급자·차상위계층은 제출 생략	행정복지센터(주민자치센터)
민간보험 가입(계약)서류 및 지급내역 확인서 1부	보험회사

 

참고자료

- 퇴원 후 신청 서식 

재난적의료비_신청_서식(퇴원_후_신청).hwp

0.10MB

재난적의료비_신청_서식(퇴원_후_신청).pdf

0.23MB

- 입원 중 신청(요양기관 지불보증) 서식

재난적의료비_신청_서식(입원_중_신청).hwp

0.11MB

재난적의료비_신청_서식(입원_중_신청).pdf

0.25MB

- 기타 전체 서식

2023년_재난적의료비_지원사업_신청서식(1~20호)_홈페이지용.hwp

0.14MB

2023년_재난적의료비_지원사업_신청서식(1~20호)_홈페이지용.pdf

0.37MB

재난적의료비_지원사업_개별_서식(2023.7.5.).zip

1.32MB

문의

- 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000) 또는 가까운 공단 지사
- 보건복지상담센터(129) http://www.129.go.kr

보건복지상담센터

 

지금까지 국민건강보험에서 진행하는 재난적 의료지 지원 사업에 대해 알아보았습니다.

상세한 사항은 국민건강보험 홈페이지를 참고하시기 바랍니다.